Приложение N 3. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Положению
о порядке осуществления муниципального
жилищного контроля на территории муниципального
образования рабочий поселок Новогуровский

(примерная форма)

В _____________________________ (наименование органа прокуратуры) от _____________________________ (наименование органа муниципального контроля с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля
с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной
проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении ___________________________________________________________________-

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно

действующего исполнительного органа юридического лица,

государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество, место жительства индивидуального предпринимателя,

государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный

номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ____________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

2. Основание проведения проверки: _______________________________________

____________________________________________________________________ ___

(ссылка на положение Федерального закона

от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц

и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" __________ 20 ___ г.

4. Время начала проведения проверки:

"___" __________ 20 ___ г.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

(наименование должностного лица)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: ______________________________________