Приложение. Заявление

Приложение
к Положениюо порядке предоставления субсидий
родителям (законным представителям)
детей в возрасте от 1,5 до 7 лет, получающим
услугу по присмотру и уходу за детьми,не
связанную с оказанием образовательных услуг

Форма заявления на получение субсидии

Председателю

комитета по образованию

администрации муниципального образования

Киреевский район

(ф.и.о. заявителя)

зарегистрированного по адресу:

заявление

В связи с получением моим ребенком

______________________________________ (Ф.И.О ребенка, дата рождения) услуг по уходу и присмотру, не связанную с оказанием

образовательных услуг, в ________________________________________ ,

прошу производить выплату субсидии с "__ "___________ 20___ г.

Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, связанных с изменениями места жительства и сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления данных обстоятельств.

Согласен на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи паспорта.

Также даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем (их) ребенке (детях) с момента подачи документов на выплату субсидий и до момента выбытия ребенка из частного (негосударственного) детского сада: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

Дата, подпись