Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Положениюо порядке предоставления субсидий
родителям (законным представителям)
на финансовое обеспечение получения их
детьми дошкольного образования в частных
образовательных учреждениях (организациях)

Форма заявления на получение субсидии

Председателю

комитета по образованию

администрации муниципального

образования Киреевский район

(ф.и.о. заявителя)

зарегистрированного по адресу:

заявление

В связи с получением моим ребенком

___________ ______________________________ (Ф.И.О. ребенка, дата рождения) услуг дошкольного образования в частном (негосударственном) образовательном учреждении

(организации)___________________________________

прошу производить выплату субсидии с "__"____________ 20 г.

Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, связанных с изменениями места жительства и сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления данных обстоятельств.

Согласен (на) на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи паспорта.

Также даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем(их) ребенке (детях) с момента подачи документов на выплату субсидий и до момента выбытия ребенка из частного (негосударственного) учреждения (организации): фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении ребенка.

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

Дата, подпись