Приложение N 1. Заявление о предоставлении участка недр местного значения, включенного в перечень участков недр местного значения, для геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых на территории Тульской области

Приложение N 1
к Порядку
принятия органом исполнительной власти
Тульской области, уполномоченным в сфере
недропользования, решений о предоставлении недр
в пользование для геологического изучения в целях
поисков и оценки месторождений общераспространенных
полезных ископаемых на территории Тульской области

Форма

В министерство природных ресурсов

и экологии Тульской области

Заявление
о предоставлении участка недр местного значения,
включенного в перечень участков недр местного значения,
для геологического изучения в целях поисков и оценки
месторождений общераспространенных полезных
ископаемых на территории Тульской области

Заявитель _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(полное официальное наименование заявителя, ИНН, ОГРЮЛ)

Сообщает, что ознакомлен с условиями пользования участком недр местного значения и принимает их в полном объеме и просит предоставить право пользования недрами для геологического

___________________________ изучения ______________________________________

____________________________________________________________________ ______

(наименование участка недр с указанием вида полезного ископаемого)

с целью ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(поиск и оценка месторождений общераспространенных полезных ископаемых)

Административное расположение участка недр _________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Площадь участка недр ______________________________________________________

Географические координаты участка недр ______________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Планируемые сроки проведения геологического изучения _________________________

____________________________________________________________________ _______

Почтовый адрес заявителя ____________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя ____________________________________________

Телефон, факс заявителя _____________________________________________________

Контактное лицо заявителя, телефон ____________________________________________

К заявке прилагаются: ________________________________________________

(опись документов, прилагаемых к заявке)

Приложение: на _____ листах.

____________________________________________________________________ ________

Ф.И.О., должность и подпись уполномоченного лица заявителя

печать