Приложение. Заявление на получение единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку
назначения и выплаты
единовременной денежной выплаты
на погребение лиц, удостоенных Звания
"Почетный гражданин города и района"
(форма)

Главе администрации МО

Алексинский район Л.С. Галкиной

от _______________________________

__________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Домашний адрес ___________________

__________________________________

__________________________________

Телефон __________________________

Паспорт: серия _______ N ___________

Выдан ____________________________

__________________________________

__________________________________

Когда и каким органом выдан)

Заявление

Прошу выдать мне единовременную денежную выплату на погребение ____________

____________________________________________________________________ ____________

Единовременную денежную выплату прошу перечислять по следующим реквизитам: _________________________________________________________________________ ______ _________________________________________________________________________ .

(указать реквизиты лицевого счета)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях.

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) c Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ в части прав субъекта персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в порядке, установленном действующим законодательством.

Приложение:

1. Копия паспорта получателя ____ листов.

2. Копия свидетельства о смерти ____ листов.

3. Копия сберегательной книжки или выписка по счету ____ листов.

4. Копии платежных документов, подтверждающих расходы на похороны ______ листов.

	"____"_____________ г.	____________________ (подпись)	_______________ Ф.И.О.
	"____"_____________ г.	____________________ (подпись лица, принявшего заявление)	_______________ Ф.И.О.