Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к Порядку
предоставления
ежемесячных денежных выплат
лицам, удостоенным Звания
"Почетный гражданин города и района"

(форма)

Главе администрации МО

Алексинский район Л.С. Галкиной

от ______________________________

________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения __________________

Домашний адрес _________________

________________________________

________________________________

Телефон ________________________

Паспорт: серия _______ N _________

Выдан __________________________

________________________________

________________________________

Когда и каким органом выдан)

Заявление

Прошу оформить мне, удостоенному(ой) Звания "Почетный гражданин города и района", ежемесячную денежную выплату.

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять по следующим реквизитам:___

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(указать реквизиты лицевого счета)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях.

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) c Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ в части прав субъекта персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в порядке, установленном действующим законодательством.

Обязуюсь извещать комитет по культуре, молодежной политике и спорту об изменениях реквизитов лицевого счета, паспортных данных и пр., а также готов(а) нести ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах.

Приложение:

1. Копия паспорта ______ листов.

4. Копия сберегательной книжки или выписка по счету ______ листов.

	"____"_____________ г.	____________________ (подпись)	_______________ Ф.И.О.
	"____"_____________ г.	____________________ (подпись лица, принявшего заявление)	_______________ Ф.И.О.