Приложение 1. Заявление о назначении районной единовременной денежной выплаты при рождении второго и последующих детей

Приложение 1
к Положению
постановления администрации
муниципального образования
Дубенский район
от 24 июня 2013 г. N 658

Директору ГУ ТО УСЗН Дубенского района

Кызиной Г.В.

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество без сокращения)

__________________________________________

состоящего на регистрационном учете по адресу:

______________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

______________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

______________________________________________

(вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

______________________________________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить мне районную единовременную денежную выплату при рождении второго и последующих детей в муниципальном образовании Дубенский район в соответствии с районной целевой программой "Социальная поддержка населения Дубенского района на 2012-2014 годы" и постановлением администрации МО Дубенский район от _________ N ______ "Об утверждении Положения о порядке финансирования, назначения, перерасчета и выплаты районной единовременной денежной выплаты при рождении второго и последующих детей в муниципальном образовании Дубенский район" в связи с рождением ребенка _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения).

____________________________________________________________________ _______________

Единовременное пособие прошу перечислить на мое имя в _______________________________.

____________________________________________________________________ ________________

(наименование кредитной организации, номер лицевого счета заявителя)

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _________________

Заявление N _______________ и документы гр. ___________________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)