Приложение N 3. Заявление о предоставлении выплаты вознаграждения приемным родителям (приемному родителю) и доплаты к вознаграждению

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 6 сентября 2017 г. N 382 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Заключение договоров о приемной семье
с приемными родителями (приемным родителем),
выплата вознаграждения и доплаты к вознаграждению
приемным родителям (приемному родителю)"
(с изменениями от 6 сентября 2017 г.)

Начальнику территориального отдела по

_____________________________________________

министерства труда и социальной защиты Тульской области

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу:

_____________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

____________________________________________,

город, улица, дом, корпус, квартира)

проживающего по адресу:

_____________________________________________

Номер контактного телефона:

_____________________________________________

Паспорт: ____________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

заявление

Как опекун (попечитель) несовершеннолетнего ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

__________________________________________________________________ года рождения,

(число, месяц, год рождения несовершеннолетней(его)

состоящего на регистрационном учете по адресу: ____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(место регистрации несовершеннолетнего: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

____________________________________________________________________ ____________,

оставшегося без попечения родителей: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указать причины, по которым ребенок остался без попечения родителей)

____________________________________________________________________ _____________,

с которым проживаю (буду проживать) по адресу: ______________________________________

____________________________________________________________________ _____________ ,

(предполагаемый адрес регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

прошу:

заключить со мной договор о приемной семье, в соответствии с которым назначить мне следующие выплаты:

выплату ежемесячных денежных средств на содержание подопечного;

ежемесячную денежную выплату на компенсацию оплаты за жилое помещение и коммунальные услуги на подопечного;

выплату вознаграждения приемному родителю (доплату к вознаграждению);

указанные выплаты денежных средств осуществлять на мое имя в

____________________________________________________________________ _____________.

(наименование кредитной организации, номер номинального счета заявителя)

Указанные выплаты денежных средств осуществлять на мое имя в

____________________________________________________________________ _____________.

(наименование кредитной организации, номер лицевого счета заявителя)

Ознакомлен с законодательством Российской Федерации по вопросу исполнения обязанностей опекуна (попечителя).

Обязуюсь защищать личные и имущественные права своего опекаемого (подопечного), контролировать сохранность имущества несовершеннолетнего, привлекать к ответственности родителей, обязанных выплачивать алименты на содержание ребенка (обращаться в суд о взыскании алиментов и контролировать их выплату).

Предупрежден, что не имею права распоряжаться имуществом опекаемого (подопечного) без согласия органа опеки и попечительства.

Обязуюсь в _______________________________________________________________________

(наименование территориального отдела министерства труда и

____________________________________________________________________ ______________:

социальной защиты Тульской области по месту жительства заявителя)

1) незамедлительно сообщить об изменении места жительства опекаемого (подопечного);

2) один раз в год представлять отчет в письменной форме за предыдущий год о хранении, об использовании имущества опекаемого (подопечного) и об управлении имуществом опекаемого (подопечного) с приложением документов (копий товарных чеков, квитанций об уплате налогов, страховых сумм и других платежных документов).

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _________________

Заявление N____________ и документы гр. ____________________________

(рег. N заявления)

принял и проверил __________________________________________________

(дата, подпись специалиста)