Приложение N 2. Анкета (информация об объекте социальной инфраструктуры) к паспорту доступности объекта социальной инфраструктуры

Приложение N 2
к Порядку
проведения паспортизации социально значимых
объектов и услуг в приоритетных
сферах жизнедеятельности инвалидов
и других маломобильных
групп населения и формирования карт доступности

Утверждаю

Руководитель ОСИ

________________________

________________________

"____" __________ 20___г

Анкета
(информация об объекте социальной инфраструктуры) к паспорту
доступности объекта социальной инфраструктуры N ________________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта _________________________________________________________________________ ___

1.2. Адрес объекта _________________________________________________________________________ ___

1.3. Сведения о размещении объекта:

отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м.

часть здания __________ этажей (или на ___________ этаже), _________ кв. м.

1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта ______________

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ________, капитального _________

Сведения об организации, расположенной на объекте

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование) __________________________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) _________________________________

1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)

1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)

1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)

1.11. Вышестоящая организация (наименование) _____________________________________

1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты __________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

2.1. Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое

____________________________________________________________________ _________

2.2. Виды оказываемых услуг ___________________________________________________

2.3. Форма оказания услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч. проживанием, на дому, дистанционно)

2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)

2.5. Категории обслуживаемых инвалидов: инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития

2.6. Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность _________________________________________________________________________ __

2.7. Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)

3. Состояние доступности объекта
для инвалидов и других маломобильных групп населения (МГН)

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

____________________________________________________________________ _________,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту _______________________

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м

3.2.2. Время движения (пешком) ___________________ мин

3.2.3. Наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет

3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет

3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать ______________________________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет ( __________________________)

3.3. Вариант организации доступности ОСИ (формы обслуживания)* с учетом СП 35-101-2001

N п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта
1	Все категории инвалидов и МГН
	в том числе инвалиды:
2	передвигающиеся на креслах-колясках
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	с нарушениями зрения
5	с нарушениями слуха
6	с нарушениями умственного развития

* - указывается один из вариантов: "А" (доступность всех зон и помещений - универсальная), "Б" (доступны специально выделенные участки и помещения), "ДУ" (доступность условная: дополнительная помощь сотрудника, услуги на дому, дистанционно), "ВНД" (временно недоступно).

4. Управленческое решение (предложения по адаптации основных структурных элементов объекта)

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)*
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8.	Все зоны и участки

*- указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР (технические средства реабилитации); технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Размещение информации на Карте доступности субъекта РФ согласовано ___________

____________________________________________________________________ ______________

(подпись, Ф.И.О., должность; координаты для связи уполномоченного представителя объекта)