Приложение 4. Акт проверки администрацией муниципального образования Ясногорский район

Приложение 4
к Положению
о порядке проведения муниципального
земельного контроля за использованием
земель на территории муниципального
образования Ясногорский район

Тульская область

Муниципальное образование Ясногорский район

Администрация муниципального образования Ясногорский район

	_______________________________ (место составления акта)	"__" ___________________ 20__ г. (дата составления акта)
		______________________________ (время составления акта)

Акт проверки
администрацией муниципального
образования Ясногорский район
______________________________________
указывается наименование юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, гражданина
N ____________

По адресу/адресам: ________________________________________________________

(место проведения проверки)

на основании: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________________________________

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"__" _______ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _______________

"__" _______ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _______________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица или при

осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким

адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об

аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего

свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального

предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации

(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых

актов):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов

выданных предписаний):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

нарушений не выявлено _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

_______________________ (подпись проверяющего)

_________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Заполняется в случае проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

_______________________ (подпись проверяющего)

_________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Заполняется в случае проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя,

гражданина)

		"__" ________ 20__ г. _____________ (подпись)
	Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
		(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)