Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
Богородицкий район
муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения"

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В _____________________________

(наименование органа местного

самоуправления

_______________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

жилого помещения, либо собственники

____________________________________________________________________ _____

жилого помещения, находящегося в общей собственности

двух и более лиц, в случае, если ни один из

____________________________________________________________________ _____

собственников либо иных лиц не уполномочен

в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона; для представителя физического

лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием

реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к

заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ____________________________________

(указывается полный адрес:субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________ ___

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

____________________________________________________________________ ___

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _______________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Прошу разрешить _______________________________________________________

(переустройство, перепланировку,

переустройство и перепланировку - нужное указать) жилого помещения, занимаемого на основании

____________________________________________________________________ ___

(права собственности,

____________________________________________________________________ _,

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _________________

20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____

часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" ________________ г. N ___________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

________________________________________________________ на ___ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник

или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _____________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" ______________ 201_ г. (дата)

__________________ (подпись заявителя)

______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" ______________ 201_ г. (дата)

__________________ (подпись заявителя)

______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" ______________ 201_ г. (дата)

__________________ (подпись заявителя)

______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" ______________ 201_ г. (дата)

__________________ (подпись заявителя)

______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора

социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в

договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом,

принявшим заявление)

Документы представлены на приеме Входящий номер регистрации заявления

"__" ________________ 20_ г. __________________________

Выдана расписка в получении документов

"__" ________________ 20_ г. N ___________________

Расписку получил

"__" ________________ 20_ г. __________________________ (подпись заявителя)

__________________________	___________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)