Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
муниципального образования
Плавский район
от 1 августа 2013 г. N 744

Приложение
к Порядку
предоставления и анализа
информации о качестве рассмотрения
обращений граждан

Образец бланка опросного листа

Опросный лист
о качестве рассмотрения обращения гражданина

Регистрационный номер обращения _____________________,

(номер обращения)

дата регистрации обращения ________, __________________.20___.

(дата, месяц, год)

Если Вы не знаете регистрационный номер и дату регистрации обращения, то заполните, пожалуйста, следующие данные

Должностным лицом _______________________________________________________

(фамилия, инициалы должностного лица, рассмотревшего обращение)

рассмотрено обращение гражданина:

____________________________________________________________________ ____,

(ФИО гражданина)

проживающего по адресу

____________________________________________________________________ _____,

(почтовый адрес гражданина)

_________________________________.

(дата направления обращения или личного приема)

Проставьте, пожалуйста, любую отметку в предложенных вариантах ответов

Параметры оценки	Варианты ответов
	Удовлетворен полностью	Удовлетворен частично	Не удовлетворен	Затрудняюсь ответить
Результат рассмотрения обращения

Вы можете дать комментарий к выбранному варианту ответа

________________________________________________________________

______________________________________________________________

(комментарий)

Спасибо, что заполнили опросный лист!