Приложение 5. Акт демонтажа самовольно установленного нестационарного объекта на территории муниципального образования Узловский район

Приложение 5
к Порядку
демонтажа самовольно установленных
нестационарных объектов на территории
муниципального образования Узловский район

Утверждаю

глава администрации

муниципального образования

Узловский район

_____________ /____________/

Акт N ________
демонтажа самовольно установленного нестационарного объекта
на территории муниципального образования Узловский район

"____" __________ 20__ г.

город Узловая Тульская область

В присутствии комиссии в составе _________________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., должность членов комиссии)

и___________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О., должность, подпись гражданина или уполномоченного представителя

юридического лица, самовольно установившего нестационарный объект)

Произведен принудительный демонтаж самовольно установленного нестационарного объекта:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(гараж, павильон, киоск, лоток, торговая палатка, другой нестационарный объект)

изготовленного из ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _________________________________________________________________________ _______________

________________________________________________

Демонтаж самовольно установленного нестационарного объекта произведен _________________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. или наименование лица, осуществившего демонтаж объекта)

на основании Акта о выявлении самовольно установленного нестационарного объекта на территории муниципального образования Узловский район от_________________ N________________________________________________________________________ _________,

требования об освобождении земельного участка от______________________N__________________________________и решения Комиссии о демонтаже самовольно установленного нестационарного объекта от_____________ N___________________________ .

Внешнее состояние объекта на момент демонтажа:_______________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _____________

Вскрытие объекта не производилось (производилось).

Разборка объекта не производилась (производилась).

Принудительно демонтированный нестационарный объект помещен _________________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _____________

(адрес)

и передан на ответственное хранение _________________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование, Ф.И.О., должность)

Приложение к акту: опись нестационарного объекта и имущества, находящегося в самовольно установленном нестационарном объекте на момент его демонтажа.

Настоящий акт составлен в 3-х экземплярах и вручен (направлен):

- в администрацию муниципального образования Узловский район;

- лицу, самовольно установившему нестационарный объект (гражданину или юридическому лицу);

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование лица, принявшего объект на хранение)

С актом ознакомлен

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О., должность, подпись гражданина или уполномоченного представителя

юридического лица, самовольно установившего нестационарный объект)

Председатель комиссии: подпись

Члены комиссии: подпись

Лицо, принявшее объект на хранение: подпись