Приложение 5

Приложение 5
к приложению
постановления администрации
муниципального образования
Узловский район
от 16 мая 2012 г. N 505

Председателю межведомственной

комиссии по организации отдыха,

оздоровления, занятости детей,

заместителю главы администрации

муниципального образования

Узловский район

____________________________

(Ф.И.О. полностью)

от ___________________________,

(Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________

паспорт серия ____ номер _____

кем выдан ____________________

дата выдачи __________________

контактный тел. ______________

Заявление

Прошу выплатить единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путевки в загородный оздоровительный лагерь (название лагеря) ______________________ с _______________ по _____________ (указать сроки заезда) для моего ребенка

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Дата	Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________

2. ______________________________________

3. ______________________________________

4. ______________________________________

5. ______________________________________