Приложение 4

Приложение 4
к приложению
постановления администрации
муниципального образования
Узловский район
от 16 мая 2012 г. N 505

Директору ____________________________

(наименование учреждения)

от __________________________________,

(Ф.И.О. родителя, законного

представителя полностью)

проживающего по адресу: ______________

(указывается полный адрес)

тел. _________________________________

(домашний, рабочий, мобильный)

Заявление

Прошу включить моего ребенка _________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

учащегося школы N ______, _____класса, в список участников многодневного похода (палаточного лагеря) с ____________________________________________________________________.

(указать срок проведения похода/палаточного лагеря)

Не возражаю о передаче и обработке персональных данных.

Дата	Подпись заявителя