Приложение 2

Приложение 2
к приложению
постановления администрации
муниципального образования
Узловский район
от 16 мая 2012 г. N 505

Председателю межведомственной

комиссии по организации отдыха,

оздоровления, занятости детей,

заместителю главы администрации

муниципального образования

Узловский район

____________________________

(Ф.И.О. полностью)

от ___________________________,

(Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________

паспорт серия _____ номер ____

кем выдан ____________________

дата выдачи __________________

контактный тел. ______________

Заявление

Прошу поставить на очередь для приобретения путевки в загородный оздоровительный лагерь (название лагеря) ______________________ в каникулярный период (в ____смену) для моего ребенка

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Не возражаю о передаче и обработке персональных данных.

Дата	Подпись заявителя