Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
исполнения муниципальной услуги
"Предоставление разрешений
на условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

Главе Администрации

муниципального образования

Киреевский район

От __________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина или наименование юр. лица, ИП)

_____________________________________________________

(паспортные данные гражданина или реквизиты юр. лица, ИП)

Адрес: _______________________________________________

_____________________________________________________

Телефоны: ___________________________________________

Иные сведения о заявителе

_____________________________________________________

(для юр. лиц: ОКПО,

_____________________________________________________

ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер)

Заявление

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка и объекта капитального строительства _____________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _______________

Площадь объекта капитального строительства составляет _____________________ кв. м

Площадь земельного участка составляет _________________________ кв. м

Существующий вид разрешенного использования земельного участка / объекта капитального строительства: _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Испрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка / объекта капитального строительства: _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Приложение: в соответствии с Перечнем документов.

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Заявитель: _________________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица; Ф.И.О. физического лица) (подпись)

"___" _______________ 20__ г.

М.П.