Приложение N 2. Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача направлений гражданам на прохождение
медико-социальной экспертизы, прием заявлений
о проведении медико-социальной экспертизы,
предоставление выписки из акта медико-социальной
экспертизы гражданина, признанного инвалидом"

Медицинская документация

Форма N 088/у-06

Министерство здравоохранения
и социального развития Российской Федерации

____________________________________________________________________ _______

(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)

Направление на медико-социальную экспертизу
организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

Дата выдачи "__" __________ 20__ г. <*>

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ___________________________________________

____________________________________________________________________ _______

2. Дата рождения: _________________________ 3. Пол: _______________________

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется

при наличии законного представителя): _____________________________________

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории

Российской Федерации): ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория

"ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Исключен.

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

____________________________________________________________________ _______

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу

____________________________________________________________________ _______

(указать должность, профессию, специальность,

____________________________________________________________________ _______

квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

12. Условия и характер выполняемого труда: ________________________________

____________________________________________________________________ _______

13. Основная профессия (специальность): ___________________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):

____________________________________________________________________ _______

15. Наименование и адрес образовательного учреждения: _____________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ________________________

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

____________________________________________________________________ _______

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую

помощь, с ________ года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту,с отставанием, с опережением)):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

N	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

25. Масса тела (кг) _____, рост (м) _____, индекс массы тела ______.

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________________;

б) основное заболевание: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______;

в) сопутствующие заболевания: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______;

г) осложнения: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть):

для установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать): _____________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии:	_______________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии:	_______________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)
	_______________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)
	_______________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза

------------------------------------------------------------

Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу

Обратный талон

____________________________________________________________________ _______

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: _____________________________________

2. Дата освидетельствования: ______________________________________________

3. Акт N _____ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________________;

б) основное заболевание: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______;

в) сопутствующие заболевания: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______;

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

в) осложнения: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)).

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

установлена инвалидность первой, второй, третьей группы по категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: ____________________________________________________;

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____________;

дата переосвидетельствования: ____________________________________________;

рекомендации по медицинской реабилитации: _________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______;

рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической

реабилитации: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

8. Причины отказа в установлении инвалидности: ____________________________

____________________________________________________________________ _______

9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.

Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

___________ (подпись)

______________________ (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.