Приложение N 2. Талон на прием к врачу

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявок (запись) на прием к врачу"

Наименование учреждения здравоохранения

Талон на прием к врачу

Код формы по ОКУД ------------/

1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________

2. Адрес или N карты амбулаторного больного _______________________________

____________________________________________________________________ _______

3. Кабинет N ________

4. Явиться ______ числа в ____ час. _____ мин.

5. К врачу ________________________________________________________________

(Ф.И.О. врача)

6. Ребенок (0 - 14 лет включительно), взрослый (от 15 лет и ст.) (нужное подчеркнуть)

7. Повод обращения: заболевание, проф. осмотр, прививка, за справкой,

другие причины (нужное подчеркнуть, недостающее вписать) __________________

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. и подпись врача (медицинского регистратора) ________________________