Приложение N 2. Анкета (информация об объекте социальной инфраструктуры) к паспорту доступности объекта социальной инфраструктуры

Приложение N 2
к Порядку
проведения паспортизации
социально значимых объектов и услуг
в приоритетных сферах жизнедеятельности
инвалидов и других маломобильных групп
населения и формирования карт доступности

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель ОСИ

__________________________

__________________________

"____" __________ 20___ г.

Анкета
(информация об объекте социальной инфраструктуры) к паспорту
доступности объекта социальной инфраструктуры N ________________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта

____________________________________________________________________ _______

1.2. Адрес объекта

____________________________________________________________________ _______

1.3. Сведения о размещении объекта:

отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м

часть здания ______________ этажей (или на _________ этаже), ________ кв. м

1.4. Год постройки здания _____, последнего капитального ремонта ______

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего __________,

капитального ____________

Сведения об организации, расположенной на объекте

1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование) _____________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) _______________________

1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)

1.9. Форма собственности (муниципальная, немуниципальная)

1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)

1.11. Вышестоящая организация (наименование) __________________________

1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты ________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

2.1. Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое

____________________________________________________________________ _______

2.2. Виды оказываемых услуг ___________________________________________

2.3. Форма оказания услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч. проживанием, на дому, дистанционно)

2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)

2.5. Категории обслуживаемых инвалидов: инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата;

нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития

2.6. Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность

____________________________________________________________________ _______

2.7. Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)

3. Состояние доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения (МГН)

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

____________________________________________________________________ ______,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ________________

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м

3.2.2. Время движения (пешком) ___________________ мин.

3.2.3. Наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет

3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет

3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет

(описать _________________________________________________________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (___________________)

3.3. Вариант организации доступности ОСИ (формы обслуживания) <*> с учетом СП 35-101-2001

N  п/п	Категория инвалидов  (вид нарушения)	Вариант организации  доступности объекта
1	Все категории инвалидов и МГН
	В том числе инвалиды:
2	передвигающиеся на креслах-колясках
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	с нарушениями зрения
5	с нарушениями слуха
6	с нарушениями умственного развития

--------------------------------

<*> Указывается один из вариантов: "А" (доступность всех зон и помещений - универсальная), "Б" (доступны специально выделенные участки и помещения), "ДУ" (доступность условная: дополнительная помощь сотрудника, услуги на дому, дистанционно), "ВНД" (временно недоступно).

4. Управленческое решение (предложения по адаптации основных структурных элементов объекта)

N  п/п	Основные структурно-функциональные  зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта  (вид работы) <*>
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8	Все зоны и участки

<*> Указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР (технические средства реабилитации); технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.

Размещение информации на Карте доступности субъекта РФ согласовано

____________________________________________________________________ _______

(подпись, Ф.И.О., должность; координаты для связи уполномоченного представителя объекта)