Приложение N 5. Заявление о согласии на использование персональных данных, представленных в орган учета для предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

Приложение N 5

_________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

осуществляющего принятие на учет граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

Заявление
о согласии на использование персональных данных,
представленных в орган учета для предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений,документов, а также постановка граждан
на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

Я,__________________________________________________________________ __________

(ФИО)

представляющий установленные документы в

____________________________________________________________________ __________

(наименование органа учета)

_________________________________________________________ в отношении себя и моих

детей: _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

выражаю согласие на использование персональных данных, содержащихся в предоставленных документах.

Номер заявки на предоставление муниципальной услуги на региональном портале ________

	"____" ___________ 201__ г. ____________/ ____________________
		(подпись)	(ФИО)