Приложение 1. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение 1
Положению
об оказании администрацией
муниципального образования Одоевский
район бесплатной юридической помощи
гражданам, проживающим на территории
муниципального образования Одоевский район

____________________________________________

(наименование органа местного самоуправления,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

____________________________________________

(название и реквизиты документа,

удостоверяющего личность гражданина)

_____________________________________________

(адрес места жительства и места регистрации

(если не совпадают)

_____________________________________________

(телефон)

Заявление

В соответствии с Законом Тульской области от 16 июля 2012 года N 1782-ЗТО "О регулировании отдельных отношений в области обеспечения граждан бесплатной юридической помощью и о наделении органов местного самоуправления государственным полномочием по оказанию бесплатной юридической помощи в виде правового консультирования в устной и письменной форме некоторых категорий граждан" прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде ____________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

______________________________________________

по вопросу (вопросам)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

______________________________________________

Приложение:

_______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(документы, подтверждающие отнесение гражданина к одной из категорий, имеющих право на получение бесплатной юридической помощи в соответствии с указанным законом Тульской области)

_______________________ (дата)

_____________________________ (подпись гражданина)