Приложение 1. Заявление несовершеннолетнего лица, желающего вступить в брак, не достигшего возраста шестнадцати лет, при наличии особых обстоятельств (в виде исключения)

Приложение 1
к Регламенту

Заявление
несовершеннолетнего лица, желающего вступить в брак,
не достигшего возраста шестнадцати лет,
при наличии особых обстоятельств (в виде исключения)

Главе администрации муниципального

образования Одоевский район

_________________________________

от _______________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________

_________________________________,

(дата рождения)

зарегистрированной(ого) по адресу:

__________________________________

__________________________________

тел. _____________________________

паспортные данные:

серия _______ номер ______________

выдан ____________________________

__________________________________

заявление

Прошу Вас разрешить мне _____________________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________, _____________________ г.р., вступить в брак с

(дата рождения)

гр. _________________________________________, _____________________ г.р.,

зарегистрированным по адресу: __________________________________, до моего

совершеннолетия, так как (указать имеющиеся особые обстоятельства): имеем взаимное добровольное желание вступить в брак, ожидаем появления ребенка

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Я, ________________ (Ф.И.О.), даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. Согласие на обработку персональных данных дается мною в целях получения муниципальной услуги.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________ и др.

Полноту и достоверность предоставленных мною сведений и информации подтверждаю.

"_____" _______________ 20___ г. дата

Подпись ______________________