Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Выдача справок о подтверждении проживания
(работы) граждан на территории зоны проживания
с льготным социально-экономическим статусом"

Образец

Заместителю главы администрации

муниципального образования

город Новомосковск

Н.Н. Терехову

от _________________________________

__________________________________,

проживающего (ей) по адресу:

г. _________________________________

ул. ________________________________

__________________________________

д. ______________ кв. _____________,

тел. ______________________________,

Заявление

Прошу выдать справку о проживании в зоне проживания с льготным социально-экономическим статусом для представления по месту требования

____________________________________________________________________ ______.

__________________________

(дата заполнения)

__________________________ (Ф.И.О.)

__________________________ (подпись)