Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
муниципального образования
Арсеньевский район
от 27 сентября 2013 г. N 532

Приложение
к Порядку
представления и анализа информации
о качестве рассмотрения обращений граждан

Образец бланка опросного листа

Опросный лист
о качестве рассмотрения обращения гражданина

Регистрационный номер обращения _________________________________________________

(номер обращения)

дата регистрации обращения ______ ________ 20_______

(дата, месяц, год)

Если Вы не знаете регистрационный номер и дату регистрации обращения, то заполните, пожалуйста, следующие данные:

Должностным лицом ______________________________________________________________

(фамилия, инициалы должностного лица, рассмотревшего обращение)

либо Администрацией муниципального образования Арсеньевский район

____________________________________________________________________ _____________

(наименование органа исполнительной власти)

рассмотрено обращение гражданина: _______________________________________________,

(ФИО гражданина)

проживающего по адресу _________________________________________________________,

(почтовый адрес гражданина)

____________________________________________________________________ ____________

(дата направления обращения или личного приема)

Проставьте, пожалуйста, любую отметку в предложенных вариантах ответов

Параметры оценки	Варианты ответов
	удовлетворен полностью	удовлетворен частично	не удовлетворен	затрудняюсь ответить
Результат рассмотрения обращения

Вы можете дать комментарий к выбранному варианту ответа ___________________________

____________________________________________________________________ ____________

(комментарий)