Приложение 2. Заявка на получение ордера (разрешения) на производство работ на территории р.п. Дубна

Приложение 2
к Правилам санитарного содержания,
благоустройства и озеленения
территории муниципального образования
рабочий поселок Дубна Дубенского района

Заявка
на получение ордера (разрешения) на производство работ
на территории р.п. Дубна

р.п. Дубна

"___" _________ 200__ г.

Заказчик (юридическое лицо) ______________________________________

__________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: ___________________________________________________________

_________________________________ тел. ___________________________

ИНН ______________ расч. счет ____________________________________

Банк _____________________________________________________________

БИК ________________ корсчет _____________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо) _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения _______________, дата рождения "___" ______ 19__ г.

домашний адрес ________________________________, тел. ____________

Паспорт: серия _____ N _________, дата выдачи ____________________

кем выдан ________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _____________

N _________, дата выдачи _________, кем выдано ___________________

ИНН _____________________________________________________________.

Объект и его назначение __________________________________________

__________________________________________________________________

адрес ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район ____________________________________________________________

Проект N ____________ разработан _________________________________

__________________________________________________________________

Основание для строительства, реконструкции, кап. ремонта и других

видов работ:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вид работ: _______________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж,

__________________________________________________________________

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы поселкового благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) ________ кв. м; газон _________ кв. м;

грунт ______________ кв. м; бордюр (поребрик) ________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" __________ 200__ г.

по "____" ____________ 200__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами.

Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Об административной ответственности предупрежден.

"____" ______ 200__ г. __________________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) _____________________________________

__________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес ____________________________________________________________

____________________________________________ тел. ________________

Лицензия N _________ от ___________ действительна до _____________

ИНН _____________________ расч. счет _____________________________

Банк _____________________________________________________________

БИК ________________________ корсчет _____________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ______________, дата рождения "___" _______ 19__ г.

домашний адрес ______________________________, тел. ______________

Паспорт: серия ___ N _____, дата выдачи _________, кем выдан _____

_________________________________________________________________,

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _____________

N ______, дата выдачи _________, кем выдано ______________________

_______________________________ ИНН ______________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление

нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил санитарного содержания, благоустройства и озеленения территории муниципального образования рабочий поселок Дубна Дубенского района, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"___" _____________ 200__ г.

_____________________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

_____________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

СОГЛАСОВАНО:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Замечания представителя отдела ЖКХ, транспорта, строительства и архитектуры администрации МО Дубенский район:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О.)