Приложение 4. Форма заявления на прекращение предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации о результатах сданных экзаменов, тестирования и иных вступительных испытаний, а также о зачислении в образовательное учреждение"

Приложение 4
к Административному регламенту

Форма заявления на прекращение
предоставления муниципальной услуги "Предоставление
информации о результатах сданных экзаменов, тестирования
и иных вступительных испытаний, а также о зачислении
в образовательное учреждение"

____________________________________________

(наименование учреждения)

___________________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

Заявителя (законного представителя)

фамилия ___________________________________

имя ______________________________________

отчество ___________________________________

место регистрации:

город______________________________________

улица _____________________________________

дом_____ корп.______ кв.________________

телефон ___________________________________

паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия ____________ N _____________________

выдан ____________________________________

__________________________________________

заявление

Прошу завершить предоставление информации о результатах сданных экзаменов, тестирования и иных вступительных испытаний, а также о зачислении в образовательное учреждение (нужное подчеркнуть).

Подпись __________________________

Дата " " 20__ г.

Примечание: заявление оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.

В заявлении должно быть указано:

1. Полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (для физического лица) заявителя или законного представителя.

2. Контактная информация:

почтовый адрес:

контактный телефон:

e-mail