Приложение 1. Заявление на участие в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде субсидирования затрат, связанных с социальным обслуживанием граждан, оказанием услуг здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведением занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях

Приложение 1
к порядку
конкурсного отбора субъектов малого
и среднего предпринимательства,
которым оказывается финансовая
поддержка в виде субсидирования
затрат, связанных с социальным
обслуживанием граждан, оказанием
услуг здравоохранения, физической
культуры и массового спорта,
проведением занятий в детских
и молодежных кружках, секциях, студиях

Регистрационный N_______ от "___"___________20___г _________час.________мин Зарегистрировано: ________________________ (подпись) /_______________________/ расшифровка подписи специалиста

в конкурсную комиссию по предоставлению субсидий из средств местного бюджета и средств, поступивших из бюджета Тульской области, федерального бюджета, для оказания субъектам малого и среднего предпринимательства финансовой поддержки в виде субсидирования затрат, связанных с социальным обслуживанием граждан, оказанием услуг здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях

полное и (в случае, если имеется сокращенное) наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства,

в т.ч. фирменное наименование, почтовый индекс, адрес (место нахождения) - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, почтовый индекс, место жительства - для индивидуальных предпринимателей;

адрес фактического осуществления деятельности.

ОГРН юридического лица (индивидуального предпринимателя)

ИНН

КПП

телефон

e-mail

банковские реквизиты:

р/с		в
к/с		БИК

Заявление
на участие в конкурсном отборе субъектов малого и среднего
предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде
субсидирования затрат, связанных с социальным обслуживанием граждан,
оказанием услуг здравоохранения, физической культуры и массового спорта,
проведением занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях

Прошу Вас предоставить финансовую поддержку в виде субсидирования затрат, связанных с социальным обслуживанием граждан, оказанием услуг здравоохранения (физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях),

в размере

____________________________ (сумма цифрами)

(___________________________ (сумма прописью)

Перечень затрат,
связанных с оказанием услуг здравоохранения
(физической культуры и массового спорта, проведение
занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях):

N п/п	Назначение платежа по договору (-ам), подлежащему (-им) субсидированию	Сумма платежа, руб.
1.
2.
3.
_
Итого, руб. (К):

Расчет размера субсидии:

Общая сумма затрат по договору (-ам), подлежащему (-им) субсидированию, руб. (К)	Размер субсидии, руб. (К*0,85) (но не более 210,0 тыс. рублей)

Приложение:

	Оригинал выписки из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае, если субъект малого (среднего) предпринимательства представляет документ самостоятельно)	на ____ л.;
	Оригинал справки из налогового органа об отсутствии у субъекта малого (среднего) предпринимательства просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам (в случае, если субъект малого (среднего) предпринимательства представляет документ самостоятельно)	на ____ л.;
	Оригинал справки из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации об отсутствии (наличии) недоимки по уплате страховых взносов, пеней и штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (в случае, если субъект малого (среднего) предпринимательства представляет документ самостоятельно)	на ____ л.;
	Сведения о субъекте малого (среднего) предпринимательства	на ____ л.;
	Копия сведений о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год и на последнюю отчетную дату (форма по КНД 1110018) с отметкой налогового органа	на ____ л.;
	Копии бухгалтерской отчетности за предшествующий год	на ____ л.;
	Справка об отсутствии задолженности по заработной плате по состоянию на 1-е число месяца, в котором подана заявка	на ____ л.;
	Копия (-и) договора (-ов), подлежащего (-их) субсидированию, __________________________________________________________ (указать наименование, номер, дату каждого договора)	на ____ л.;
	Копия платежных документов, подтверждающих оплату выполненных работ (оказанных услуг) по договору (ам), подлежащему (их) субсидированию	на ____ л.;

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных (для индивидуальных предпринимателей).

Я уведомлен о том, что неподписание мной договора о субсидировании затрат в течение 10 рабочих дней со дня принятия Конкурсной комиссией решения об оказании финансовой поддержки, по любым, в том числе не зависящим от меня причинам, означает мой односторонний добровольный отказ от получения субсидии.

Руководитель малого (среднего) предприятия (Индивидуальный предприниматель)	____________________________ (подпись)	____________________________ (ФИО)
		"___"___________ 20___г.