Приложение 1. Заявление родителей (законных представителей) на предоставление информации о текущей успеваемости их ребенка в форме электронного дневника

Приложение 1
к Административному регламенту

Заявление родителей (законных представителей)
на предоставление информации о текущей успеваемости
их ребенка в форме электронного дневника

_________________________________

(наименование учреждения)

_________________________________

(Ф.И.О. директора)

родителя (законного представителя)

фамилия _____________________

Имя _________________

Отчество ______________________

Место регистрации:

город ________________________

улица ________________________

дом _________ корп. _________ кв.

телефон _________________

Паспорт (или иной документ,

удостоверяющий личность):

серия ___________ N _____________

выдан ____________________________

Заявление

Прошу предоставлять информацию о текущей успеваемости моего ребенка (сына, дочери)

____________________________________________________________________ _______,

(фамилия, имя, отчество)

обучающегося ___________________ класса, в электронном дневнике по следующему адресу

электронной почты __________________________________________________________.

(адрес электронной почты)

__________________ "____" _________________ 20__ года

(подпись)

В заявлении должно быть указано:

1. Полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (для физического лица) заявителя или законного представителя.

2. Контактная информация:

почтовый адрес:

контактный телефон:

e-mail:

Согласие
на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся:__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 "О персональных данных" N 152-ФЗ даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку, в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, своих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают:

* Фамилия, имя, отчество (при наличии);

* Домашний адрес;

* Серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы, удостоверяющие личность).

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим предоставление отчетных данных (документов).

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования Интернет с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

Настоящее согласие дано мной ______________(дата) и действует до ______________(дата).

Подпись ________________________

Примечание: заявление оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.