Приложение 1. Образец заявления для лиц, не достигших возраста восемнадцати лет

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Новомосковск муниципальной
услуги "Выдача разрешения на вступление
в брак лиц, не достигших
возраста восемнадцати лет"

Образец
заявления для лиц, не достигших возраста восемнадцати лет

Главе администрации

муниципального образования

______________________________________________

Ф.И.О. (полностью)

______________________________________________

адрес регистрации

______________________________________________

контактный телефон

______________________________________________

гражданство

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу разрешить мне вступить в брак с _______________________________________

____________________________________________________________________ ______,

(Фамилия, имя, отчество полностью)

проживающим(й) по адресу _________________________________________________,

так как нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных отношениях:

в случае, если возраст заявителя составляет от 14 до 16 лет	ожидаем появление ребенка
	имеем общего ранее рожденного ребенка
(отметить необходимое)
в случае, если возраст заявителя составляет от 16 до 18 лет
(указать причину)

Я родилась(-лся)______________________________________________________.

(Дата рождения (число, месяц, год))

Я, ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _, даю

согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах. Согласие на обработку персональных данных дается в целях получения муниципальной услуги.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1		на ______ л.
2		на ______ л.
3		на ______ л.
4		на ______ л.
5		на ______ л.

Полноту и достоверность представленных сведений и информации подтверждаем(ю).

	Дата		Подпись