Приложение 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации об образовательных программах и учебных планах, рабочих программах учебных курсов, предметов, дисциплин (модулей), календарных учебных трафиках"

Приложение 1
к административному регламенту

Форма заявления на предоставление
муниципальной услуги "Предоставление информации
об образовательных программах и учебных планах, рабочих
программах учебных курсов, предметов, дисциплин (модулей),
календарных учебных трафиках"

________________________________

(наименование учреждения)

________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

_________________________________

Заявителя (законного представителя)

фамилия_________________________

имя_____________________________

отчество (при наличии)____________

________________________________

место регистрации________________

________________________________

город___________________________

улица___________________________

дом корп. кв.____________________

телефон_________________________

паспорт (или иной документ, удостоверяющий

личность): серия N________________

выдан___________________________

заявление

Прошу предоставить информацию об образовательных программах и учебных планах, рабочих программах учебных курсов, предметов, дисциплин (модулей), годовых календарных учебных графиках (нужное подчеркнуть).

Форма получения ответа: лично в руки, по почте с уведомлением, по электронной почте (подчеркнуть нужный вариант).

Подпись_____________

Дата "____ "_____ 20__ г.

Примечание: заявление оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.

В заявлении должно быть указано:

1. Полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (для физического лица) заявителя или законного представителя.

2. Контактная информация: почтовый адрес: контактный телефон: e-mail:

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся:_______________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов своих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают:

- фамилию, имя, отчество (при наличии);

- домашний адрес;

- серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы, удостоверяющие личность).

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим предоставление отчетных данных (документов).

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования Интернет с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

Настоящее согласие дано мной ___________(дата) и действует до ______________. (дата)

Подпись ____________