Приложение 5. Акт приемки выполненных работ и работ по восстановлению нарушенного благоустройства

Приложение 5
к Правилам
благоустройства
территории муниципального
образования город Узловая
Узловского района

Акт приемки
выполненных работ и работ по
восстановлению нарушенного благоустройства

"___"_________20___г.

1. Заказчик:___________________________________________________

2. Исполнитель:________________________________________________

3. Адрес производства работ:____________________________________

_____________________________________________________________

4. Характер работ:______________________________________________

5. Дата начала производства работ (по ордеру):____________________

6. Дата начала производства работ (фактическая):_________________

7. Дата окончания работ (по ордеру):______________________________

8. Дата окончания работ (фактическая):___________________________

9. Объекты нарушенного благоустройства:________________________

_____________________________________________________________

10. Восстановленные объекты нарушенного благоустройства:________

_____________________________________________________________

11. Выявленные дефекты:_______________________________________

____________________________________________________________

12. Срок устранения дефектов (если имеются):______________________

13. Выводы комиссии:___________________________________________

______________________________________________________________

_________________________________________________________

В соответствии с Распоряжением N_____ от ______________

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

Представитель Заказчика (по согласованию):

Представитель Исполнителя (по согласованию):