Приложение 4. Ордер на производство земляных и ремонтно-восстановительных работ на территории муниципального образования город Узловая Узловского района

Приложение 4
к Правилам
благоустройства
территории муниципального
образования город Узловая
Узловского района

Ордер
на производство земляных и ремонтно-восстановительных
работ на территории муниципального образования
город Узловая Узловского района

г. Узловая

"__"__________201_г.

ЗАКАЗЧИК (юридическое лицо)_______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес:______________________________________________________________ _________

__________________________________________телефон:__________________ __________

ИНН________________________расч.счет________________________________ _________

Банк________________________________________________________________ _________

БИК_________________корр.счет_______________________________________ _________

М.П.

ЗАКАЗЧИК (физическое лицо)__________________________________________________

(имя, фамилия, отчество)

место рождения______________________, дата рождения "__"______________ г.

адрес регистрации:____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

телефон:______________________________

Паспорт: серия__________N_____________, дата выдачи "__"____________г.

кем выдан____________________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия__________N________________

дата выдачи_____________________кем выдано____________________________________

ИНН___________________________

Объект и его назначение:______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

адрес:______________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ _________

(указать улицу и номер близлежащего здания, по месту проведения работ)

Проект N________________разработан__________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:___________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ________

Вид работ___________________________________________________________________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

Асфальт (тротуарная плитка)__________кв.м; газон______________________кв.м;

грунт________________кв.м; бордюр (бордюрный камень) ________________штук.

Запрашиваемые сроки проведения работ:

с "__"___________201_г. по "__"______________201_г.

Гарантийные обязательства Заказчика:

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую выполнение исполнительной съемки места прохождения сетей с нанесением данных на планшеты, восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине Заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ Заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Об административной ответственности предупрежден.

	"__"___________201_г.
		(подпись руководителя Заказчика, ФИО)
	М.П.

ПОДРЯДЧИК (юридическое лицо)______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес:______________________________________________________________ ________

_____________________________________телефон:_______________________ _________

Лицензия N______________от_______________действительна до____________________

ИНН_____________________________расч. счет___________________________________

Банк________________________________________________________________ _________

БИК _____________________________корр. счет___________________________________

М.П.

ПОДРЯДЧИК (физическое лицо)_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место рождения____________________, дата рождения "__"__________________ г.

Домашний адрес:______________________________________________________________

______________________________________телефон:______________________ __________

Паспорт: серия______N___________, дата выдачи____________, кем выдан____________

____________________________________________________________________ _________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия____________________________

N___________________________________________________________________ _________

Дата выдачи "__"_______________ г., кем выдано__________________________________

_____________________________________ИНН____________________________ ________

Гарантийные обязательства подрядчика:

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Положения об организации и проведении земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территории муниципального образования город Узловая Узловского района, Правил благоустройства территории муниципального образования город Узловая, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"__"____________201__г.

____________________________________________

(подпись руководителя подрядных работ)

М.П.

__________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, ФИО)

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОГЛАСОВАНИЕ:

	Начальник отдела по строительству и архитектуре администрации МО Узловский район
			(ФИО, подпись)
	Начальник отдела по дорожному хозяйству, благоустройству и транспорту администрации МО Узловский район
			(ФИО, подпись)
	Директор ООО "ЭнегроГазИнвест-Тула"
			(ФИО, подпись)
	Управляющий трестом "Узловскмежрайгаз" филиал ОАО "Тулаоблгаз"
			(ФИО, подпись)
	Генеральный директор ООО "Трансэлектро"
			(ФИО, подпись)
	Директор ООО "Водоканал"
			(ФИО, подпись)
	Директор ОАО "Ростелеком" (Тульский филиал)
			(ФИО, подпись)

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАСОВАНИЕ (при проведении работ проходящих на участках систем жизнеобеспечения города, относящиеся к нижеперечисленным организациям) устанавливается при выдаче ордера начальником отдела по строительству и архитектуры администрации МО Узловский район:

	Начальник Узловской дистанции пути
				(ФИО, подпись)
	Директор Управления городского хозяйства
				(ФИО, подпись)
	ТРЦС ОАО "РЖД"
				(ФИО, подпись)
	Начальник Тульского управления магистральных газопроводов
				(ФИО, подпись)
	Руководитель ТО ОЭТУС г. Тула
				(ФИО, подпись)
	Директор НЭС ОАО "Тулэнерго"
				(ФИО, подпись)
	Начальник ОМВД ГИБДД Тульской области по Узловскому району
				(ФИО, подпись)
	Руководитель обслуживающей жилищной организации
				(ФИО, подпись)

ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ РАЗРЕШЕНО

	Начальник отдела по дорожному хозяйству, благоустройству и транспорту администрации МО Узловский район
				(ФИО, подпись)

"__"__________201__г.

М.П.