Приложение 4. Форма заявления на прекращение предоставления муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту

Форма заявления
на прекращение предоставления муниципальной услуги

__________________________________

(наименование учреждения)

__________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

Заявителя (законного представителя)

фамилия ____________________________

имя ________________________________

отчество ____________________________

место регистрации:

город ______________________________

улица ______________________________

дом _________ корп. ________ кв. ______

телефон ____________________________

паспорт (или иной документ,

удостоверяющий личность):

серия _______________ N ____________

выдан _____________________________

____________________________________

заявление

Прошу завершить предоставление информации об автомобильных дорогах общего пользования местного значения.

Указанную информацию прошу отправить следующим способом: (нужное подчеркнуть)

- выслать по указанному адресу;

- передать электронной почтой __________________________________________;

- получу лично в руки.

			(дата)
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Примечание: заявление оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.

В заявлении должно быть указано:

1. Полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия, имя. отчество (для физического лица) заявителя или законного представителя.

2. Контактная информация:

почтовый адрес:

контактный телефон:

e-mail: