Приложение 2. Заявление о предоставлении информации об автомобильных дорогах общего пользования местного значения

Приложение 2
к Административному регламенту

Главе администрации города Тулы

___________________________________

либо

Начальнику управления по городскому

хозяйству администрации города Тулы

____________________________________

__________________________________________,

(наименование физического, юридического лица,

фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес: _____________________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Тел. ______________________

заявление

Прошу Вас предоставить мне информацию об автомобильных дорогах общего пользования местного значения.

Указанную информацию прошу отправить следующим способом:

(нужное подчеркнуть)

- выслать по указанному адресу;

- передать электронной почтой __________________________________________;

- получу лично в руки,

		(дата)
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся: _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку, в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, своих персональных данных. Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают:

- Фамилия, имя, отчество (при наличии);

- Домашний адрес;

- Серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы, удостоверяющие личность).

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим предоставление отчетных данных (документов).

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования "Интернет" с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно. Настоящее согласие дано мной

	и действует до
(дата)		(дата)
Подпись _____________________