Приложение 3. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Обеспечение доступа к архивным документам
пользователям в читальном зале"

Архивный отдел
администрации муниципального образования город Новомосковск

Дело пользователя N ____

Анкета
пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Гражданство ____________________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность _______________________________________

____________________________________________________________________ _______

(полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

5. Образование, ученая степень, звание ____________________________________

____________________________________________________________________ _______

6. Основание для проведения исследований __________________________________

____________________________________________________________________ _______

(направление организации или по личному заявлению)

7. Название темы, хронологические рамки ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

8. Цель работы ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

9. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона __________________

____________________________________________________________________ _______

10. Номер мобильного телефона, электронный адрес __________________________

____________________________________________________________________ _______

11. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан _____________________________

____________________________________________________________________ _______

Обязательство-соглашение.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен с действующим Порядком использования архивных документов в государственных и муниципальных архивах Российской Федерации и обязуюсь его выполнять.

Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных в анкете.

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

"

___"

_____________

20

___

г.

____________________________________________________________________ _____________

(подпись)

_______________________________ __________________ ______________________

(должность специалиста архива)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20___ г.