Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Обеспечение доступа к архивным документам
пользователям в читальном зале"

Форма

письменного обращения от физического лица

Начальнику архивного отдела

администрации муниципального

образования город Новомосковск

от ______________________________

_________________________________

_________________________________

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________

_________________________________

_________________________________

телефон _________________________

заявление.

Прошу Вас допустить к работе с архивными документами для ______________

____________________________________________________________________ _______

(цель, тема исследования)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

______________________________________

(хронологические рамки)

Дата

Подпись

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося
за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей. Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/ ________________

(подпись заявителя)