Приложение N 1. Заявление о предоставлении денежной выплаты по форме

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременной
денежной выплаты на приобретение или строительство
жилого помещения при усыновлении (удочерении) трех и более
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

В Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения _________________________ района" от ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира) ___________________________________________________________ Номер контактного телефона: _________________________________ Паспорт: __________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ___________________________________________________________ Дата рождения: _____________________________________________ (число, месяц, год) С паспортом сверено: ________________________________________ (подпись, специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату на приобретение жилья.

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на " ____ " _____________________ 20__ г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степ. родства	Прим.

Я согласен на проверку представленных мною сведений.

____________________________________

подпись заявителя и дата

Я согласен с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления Тульской области, подведомственных им организаций в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

_________________________________

подпись заявителя и дата

Мною представлены следующие документы:

1. ___________________________

2.___________________________

3.___________________________

4.___________________________

5.___________________________

Дата подачи заявления _________________ Подпись заявителя __________________

Заявление N ___________ и документы гр. ____________________________________________

(рег. N заявл.) принял ___________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил ___________________________________________

(дата, подпись специалиста)

линия отреза------------------------------------------------------------------- --------------------------------

Расписка в приеме документов

Заявление N ___________ и документы гр._________________________________________________

(рег. N заявл.)

принял_________________________________________________