Приложение 4. Аттестационный лист

Приложение 4
к Положению
об аттестационной комиссии
по аттестации руководителей
муниципальных учреждений,
подведомственных Отделу
культуры, молодежной политики,
физической культуры и спорта
администрации муниципального
образования Узловский район

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Год, число и месяц рождения ____________________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту

должность _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого

звания ___________________________________________________________________

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность

____________________________________________________________________ _____

и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения о повышении квалификации за последние 3 года до прохождения аттестации

____________________________________________________________________ _____

6. Стаж руководящей работы (работы по специальности) _______________________

____________________________________________________________________ _____

7. Общий трудовой стаж ___________________________________________________

8. Краткая оценка деятельности руководящего работника (в т.ч. выполнения рекомендаций предыдущей аттестации) __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

9. Рекомендации Аттестационной комиссии ___________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

10. Решение Аттестационной комиссии _______________________________________

____________________________________________________________________ ______

(соответствует занимаемой должности (указывается наименование должности);

____________________________________________________________________ ______

не соответствует занимаемой должности (указывается наименование должности))

11. Количественный состав Аттестационной комиссии __________________________

На заседании присутствовало __________________ членов Аттестационной комиссии

Количество голосов за _______________________, против _______________________

12. Примечания ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Председатель Аттестационной комиссии:	____________ (подпись)	_______________________________________ (расшифровка подписи)
Заместитель председателя Аттестационной комиссии	____________ (подпись)	_______________________________________ (расшифровка подписи)
Секретарь Аттестационной комиссии:	____________ (подпись)	_______________________________________ (расшифровка подписи)

Члены Аттестационной комиссии:
______________________ (подпись)	_____________________________________________________ (расшифровка подписи)
______________________ (подпись)	_____________________________________________________ (расшифровка подписи)
______________________ (подпись)	_____________________________________________________ (расшифровка подписи)
______________________ (подпись)	_____________________________________________________ (расшифровка подписи)
______________________ (подпись)	_____________________________________________________ (расшифровка подписи)

Дата проведения аттестации	________________________________________
С аттестационным листом ознакомлен(а)	__________________		____________________
	(подпись педагогического работника, дата)
С решением Аттестационной комиссии согласна (согласен); не согласна (не согласен)
______________________ (подпись)		______________________ (подпись)