Приложение 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту

Форма
заявления о переустройстве и (или)
перепланировке жилого помещения

В ____________________________

(наименование органа местного

самоуправления

_______________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения

от _________________________________________________________________________ __

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

____________________________________________________________________ _________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

____________________________________________________________________ _________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, электронный адрес; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, электронный адрес, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ____________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации

____________________________________________________________________ ___________

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

____________________________________________________________________ ___________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Прошу разрешить _______________________________________________________________

(переустройство, перепланировку,переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________________

(права собственности

____________________________________________________________________ ___________,

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ______ часов в _______ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" ________ _______ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ ___

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

переустраиваемое и (или) перепланируемое

_______________________________________________________________ на ______ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

	"__" __________ 20__ г.
	(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
	"__" __________ 20__ г.
	(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
	"__" __________ 20__ г.
	(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
	"__" __________ 20__ г.
	(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------- -------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

	Документы представлены на приеме				"__" ____________ 20__ г.
	Входящий номер регистрации заявления				______________________
	Выдана расписка в получении документов				"__" ____________ 20__ г.
	Расписку получил				"__" ____________ 20__ г.
					(подпись заявителя)
	(должность,
	Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)				(подпись)

Начальник управления жилищно-коммунального хозяйства

М.А. Никандрова