Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе грантов правительства Тульской области в сфере науки и техники

Приложение N 1
к постановлению
правительства
Тульской области
от 19 февраля 2014 г. N 62

Регистрационный номер

_____________________

Заявка
на участие в конкурсе грантов правительства
Тульской области в сфере науки и техники

Юридическое(ие) или физическое(ие) лицо(а)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Почтовый индекс ____________ адрес ___________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Телефон __________ Факс _________ e-mail ________________________

Наименование номинации конкурса _______________________________

______________________________________________________________

Наименование работы___________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Запрашиваемая сумма гранта _________________________________ руб.

Дата составления документов заявки ______________________________

Фамилия, имя, отчество контактного лица для сопровождения заявки

______________________________________________________________

телефон: рабочий _______, домашний _________, мобильный ____________

Приложения :

1. Технико-экономическое обоснование работы 2. Смета затрат, необходимых для реализации работы.  3. Пояснительная записка.

Для юридических лиц

Руководитель _____________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. без сокращений)

М.П.

Для физических лиц

Доверяем представлять работу и в случае победы получать средства гранта

________________________

(Ф.И.О.)

(данный пункт заполняется в случае выдвижения работы группой физических лиц)

Подписи заявителей (авторского коллектива):

________ _____________________________

(подпись) (Ф.И.О. без сокращений)