Приложение 2. Бланк наградного листа

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Поддержка талантливой и одаренной молодежи"

Бланк наградного листа

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол

3. Число, месяц, год рождения

4. Место учебы (полное наименование образовательного учреждения, класс, курс, специальность) или работы (полное наименование организации, должность)

5. Домашний адрес, контактный телефон

6. Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)

7. Номер страхового пенсионного удостоверения

8. Какими наградами отмечен ранее (в порядке убывания значимости)

9. Кем принято решение о представлении на соискание стипендии (полное название образовательного учреждения, учреждения дополнительного образования, учреждения культуры и т.д.)

10. За какие заслуги представлен на соискание (перечислить)

11. Подпись руководителя организации, выдвигающей кандидатуру, печать.