Приложение 1. Заявление о выдаче справки (ее дубликата) о праве на получение единовременной денежной выплаты

Приложение 1
к Порядку
выдачи справки (ее дубликата)
о праве на получение
единовременной денежной выплаты

___________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Тульской области,

осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
о выдаче справки (ее дубликата)
о праве на получение единовременной денежной выплаты

____________________________________________________________________ ______

(фамилия (в скобках), в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус _________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол ____________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, номер и

____________________________________________________________________ ______

серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ____________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________ _______

8. Адрес места жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе _________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _______

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________________ ______

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________ ______

кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____________

____________________________________________________________________ ______

(наименование, номер и серия

____________________________________________________________________ ______

документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне справку (ее дубликат) о праве на получение единовременной денежной выплаты в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________ ребенка,

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ _______

дата рождения (усыновления) ребенка)

Единовременная денежная выплата ранее _____________________________________.

(не выдавалась, выдавалась - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) _______________________________

____________________________________________________________________ _______

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Согласен ____ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты, и только в этих целях.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

__________________________________ (дата)	__________________________________________ (подпись заявителя)
______________________________________________________________________________ (подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) ________________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

принял

__________________________________ (дата приема заявления)

__________________________________________ (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________

____________________________________________________________________ _______

(регистрационный номер заявления)

принял

__________________________________ (дата приема заявления)

__________________________________________ (подпись специалиста)