Приложение. Заявление о распоряжении средствами единовременной денежной выплаты

Приложение
к Правилам
подачи заявления о распоряжении
единовременной денежной выплатой

____________________________________________________________________ _______

(наименование государственного учреждения Тульской области, осуществляющего

функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
о распоряжении средствами единовременной денежной выплаты

____________________________________________________________________ ______

(фамилия (в скобках), в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус _________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем справки)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________________ _______

4. Серия и номер справки ____________________________________________________

5. Справка выдана __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(кем и когда выдана)

6. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _______

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ______________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства единовременной денежной выплаты на лицевой счет

N _______________________ в ________________________________________________

(указать кредитную организацию)

Единовременной денежной выплатой ранее ____________________________________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)).

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры, _____________________________________________________________,

(указать - не лишалась(ся), (лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) ___________________________________________________________________;

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ___________________________________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры ____________________________________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, __________________________________.

(указать - не принималось (принималось))

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) ___________________________________________________________.

(подпись заявителя)

Согласен ____ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты, и только в этих целях.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________________

11. _______________________________________________________________________

12. _______________________________________________________________________

_______________________________ (дата)

__________________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

____________________________________________________________________ _____

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)_______________________________

зарегистрированы _________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

принял

_______________________________ (дата приема заявления)

__________________________________ (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами единовременной денежной выплаты и документы гражданки (гражданина) ___________________________________________________________

зарегистрированы _________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

принял

_______________________________ (дата приема заявления)

__________________________________ (подпись специалиста)