Приложение 1. Заявление на предоставление свободного жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление отдельных видов
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда"

Образец заявления

Главе администрации

муниципального образования

от _______________________________

__________________________________

__________________________________

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

тел. _______________________________

Заявление

Прошу предоставить мне свободное жилое помещение муниципального специализированного жилищного фонда ____________________________________ на состав семьи _________ человек:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________ ___

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ___

	(Ф.И.О. заявителя)	(подпись)	(число)

Заявление и прилагаемые к нему документы, согласно перечню приняты

"___" ________________ 20____ г.

__________________________________ отдела муниципального жилищного фонда

Подтверждаю, что я проинформирован (а) о необходимости явки в орган местного самоуправления для выбора и согласования предоставляемого помещения из специализированного жилого фонда. Даю согласие на использование сотрудниками органа местного самоуправления моих контактных данных, указанных в заявлении, для связи со мной.

Подпись _______________________  Дата__________________________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

		/
	(подпись)		(ФИО)