Приложение 1. Заявление на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией муниципального
образования город Новомосковск муниципальной
услуги "Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства"

Главе администрации муниципального

образования город Новомосковск

от ___________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма, сведения о

государственной регистрации, ИНН, ОГРНЮЛ; для

физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные

данные: серия номер, кем и когда выдан)

Адрес Заявителя: _____________________________________

(адрес - место нахождения юр. лица; место регистрации

физического лица и место фактического проживания)

Контактный телефон (факс) Заявителя __________________

Иные сведения о Заявителе ____________________________

(для юридических лиц - ОКВЭД, для физ. лиц - ИНН при

наличии)

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

____________________________________________________________,

(указать название объекта)

расположенного на земельном участке площадью _________ кв. м, с кадастровым

номером _________________________________________, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(подробно описать параметры отклонения разрешенного строительства,

реконструкции объектов капитального строительства)

Указать перечень прилагаемых документов:

1. __________________

2. __________________

3. __________________

		___________________
	(подпись)	(дата)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

	___________________/___________________
	(подпись заявителя)