Приложение N 2. Анкета добровольного народного дружинника

Приложение N 2
к Положению
о добровольной народной дружине
муниципального образования
рабочий поселок Новогуровский

Анкета
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия ______________________________________

Имя _______________________________________

Отчество ______________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя, отчество,_______________________

то укажите их, а также когда, где и по _______________________

причине изменяли _______________________

3. Число, месяц, год и место рождения _______________________

(село, древня, город, район, область, ________________________

край, республика, страна) ________________________

4. Гражданство (если изменяли, то укажите ________________________

когда и по какой причине) _________________________

5. Образование (когда и какие учебные _________________________

заведения закончили). Специальность _________________________

по диплому _________________________

6. Были ли Вы судимы, если да то когда ___________________________

и за что ____________________________

7. Место работы с начала трудовой деятельности:

Месяц и год	Организация	Должность	Адрес организации

8. Отношение к воинской обязанности _____________________________

и воинское звание _____________________________

9. Домашний адрес (адрес регистрации, _______________________________

фактическое проживание), номер _______________________________

контактного телефона _______________________________

10. Данные паспорта (серия, номер, _______________________________

кем и когда выдан) _______________________________

11. Дополнительные сведения (участие _______________________________

в выборных органах, другая информация ______________________________

которую желаете сообщить о себе) ______________________________

12. Мне известно, что сообщение о себе заведомо ложных сведений может повлечь отказ в приеме в члены добровольной народной дружины.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий сотрудниками МОМВД России "Алексинский" согласен.

"______"_____________20__г.

____________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы)