Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией муниципального
образования город Новомосковск муниципальной
услуги "Выдача разрешений на автомобильные
перевозки тяжеловесных грузов, крупногабаритных
грузов по маршрутам, проходящим полностью
или частично по дорогам местного значения
в границах муниципального образования"

Образец

					В администрацию муниципального образования
					Адрес:
						от юридического лица
	исх. от ____________ N _________
	поступило в ___________________					(юридический адрес, почтовый адрес)
	Дата ______________ N _________					(Ф.И.О., должность представителя)
							,
						действующего на основании
						(название документа)
						(контактный телефон, адрес эл. почты)
						от физического лица
						(Ф.И.О., паспортные данные)
						(почтовый адрес)
						(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего
перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>

Маршрут движения (указать начальный и конечный пункты, названия улиц, через которые проходит маршрут)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза

Делимый

/--\ | | да \--/

/--\ | | нет \--/

Наименование <**>

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояние между осями

Нагрузка на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

--------------------------------

<*> Для российских владельцев транспортных средств.

<**> В графе указываются полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).

<*> Конечный результат предоставления услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

					/
	М.П.			(подпись)
		(дата)			/
				(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/____________________

(подпись заявителя)