Приложение N 4. Акт обследования жилищных условий гражданина

Приложение N 4
к Положению
"О порядке признания граждан
малоимущими в целях обеспечения
жилыми помещениями по договорам
социального найма и организации
учета граждан в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Акт
обследования жилищных условий гражданина

"___________"_________20_________г.

Населенный пункт __________________________________________________________________

(город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе: _________________________________________________________________

обследовала жилищные условия гр. ___________________________________________________

_______, проживающего в доме N ____________, корпус N _______, кв. N ________, ул. _______,

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование собственника: орган местного самоуправления, ведомство, право личной собственности)

состоит из ____ комнат общей площадью _____ кв. м, жилой площадью_______________ кв. м.

Комнаты _____________ на этаже _____________ _________________________ в этажном доме.

(изолир., смежн.)

Дом

____________________________________________________________________ ______________

(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _________________________________________________________________________ _

(сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира____________________________________________________________ ______________

(отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения):__________________________________________

(водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

3.____________________________________________________- наниматель жилого помещения,

(Ф.И.О. заявителя) собственник жилого помещения проживает в данном жилом помещении (нужное подчеркнуть)

на основании ______________________________________________________________________

________________________ N ____________________ от "____" _______________ г.

от "

(свидетельство на право собственности, договор найма, договор поднайма, иной договор)

4. На данной жилой площади проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Дата и год рождения	Родственные отношения с заявителем	С какого времени проживает в данном муниципальном образовании	С какого времени зарегистрирован в данном жилом помещении	Место работы, должность
1	2	3	4	5	6	7

5. Дополнительные данные о семье заявителя

____________________________________________________________________ ______________

(семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и т.д.)

6. Заключение комиссии_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Подписи членов комиссии __________________________

Глава муниципального образования Воскресенское Дубенского района ______________________________ М.П.

Подписи заявителя ___________________________