Приложение N 1. Заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Приложение N 1
к Положению
"О порядке признания граждан
малоимущими в целях обеспечения
жилыми помещениями по договорам
социального найма и организации учета
граждан в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Главе администрации муниципального образования

Воскресенское Дубенского района

от__________________________________________

проживающего по адресу:

____________________________________________

____________________________________________

телефон _____________________________________

Заявление

Прошу принять меня с семьей из ______________________ человек: я, ______________________ на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении из фонда (нужное подчеркнуть):

- социального;

- коммерческого;

- специализированного.

Я с семьей из ________________ человек: я, ____________________________________________

(указать родственные отношения)

занимаю по указанному адресу _______________________________________________________

(указать тип площади и ее размеры)

Ф.И.О. заявителя, членов семьи	Родственные отношения			Адрес	ИНН заявителя		Общая площадь без учета балконов, лоджий, веранд и террас
Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу
Ф.И.О. заявителя, членов семьи		Родственные отношения	Адрес	Тип жилой площади (отдельная, коммунальная, общежитие)		Заним. общая площадь		Всего человек зарегистрировано по месту жительства

Кроме того, я, члены семьи:__________________ имеем на праве собственности жилую площадь (долю):

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть):

(если производили, то какие именно) _________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Я, члены семьи:__________________________ подпадаем под следующие категории:

Категории	Роспись гражданина, обладающего льготой
Дети-инвалиды, являющиеся сиротами
Дети-сироты
Инвалиды вследствие чернобыльской катастрофы
Семьи погибших (умерших) ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС
Граждане, эвакуированные из зоны отчуждения чернобыльской катастрофы
Инвалиды ВОВ I группы
Инвалиды боевых действий на территориях других государств I группы
Родители, дети которых являются ВИЧ-инфицированными
Граждане, уволенные с военной службы
Судьи
Сотрудники милиции
Инвалиды по заболеванию, в соответствии с постановлением Правительства РФ от 28.02.1996 г. N 817
Граждане, страдающие заболеваниями, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 28.03.1983 г. N 330
Граждане, перечисленные в циркуляре НКВД РСФСР от 13.01.1928 г. N 27
Инвалиды ВОВ II и III групп
Инвалиды боевых действий на территориях других государств II и III групп
Инвалиды I группы
Инвалиды II группы
Инвалиды-колясочники
Инвалиды с детства
Семьи, имеющие детей-инвалидов
Семьи лиц, погибших при исполнении государственных обязанностей
Семьи умерших участников ВОВ
Семьи погибших или пропавших без вести военнослужащих
Участники ВОВ
Ветераны боевых действий на территориях других государств
Граждане, работавшие в Ленинграде в период блокады и награжденные медалью "За оборону Ленинграда", а также награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
Одинокие женщины - участницы ВОВ
Несовершеннолетние узники концлагерей
Необоснованно репрессированные граждане
Герои СССР и РФ, полные кавалеры ордена Славы
Учителя и другие педагогические работники
Медицинские работники
Должностные лица таможенных органов
Одинокие матери
Многодетные семьи
Семьи при рождении близнецов
Участники ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС
Спасатели профессиональных аварийно-спасательных формирований
Граждане, возвратившиеся из мест лишения свободы и утратившие единственное жилое помещение
Граждане, занимающие жилые помещения, признанные в установленном порядке непригодными для постоянного проживания
Другие

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее налогооблагаемое имущество и доход (подлежит обязательному заполнению при желании улучшить свои жилищные условия путем предоставления жилого помещения по договору социального найма):

Вид и наименование имущества	Площадь	Доля	На кого зарегистрировано право собственности	Местонахождение имущества (адрес)	<*> Основание приобретения
Жилые дома: 1. 2. 3.
Квартиры: 1. 2. 3.
Дачи: 1. 2. 3.
Гаражи: 1. 2. 3.
Иное недвижимое имущество, в том числе земельные участки: 1. 2. 3.

<*> Указываются основания приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

Транспортные средства, подлежащие государственной регистрации
Марка т/с		Год выпуска	Модель	Государственный регистрационный номер
N п/п	Вид дохода			<*> Величина дохода (тыс. рублей)
1	Доход по основному месту работы (справка 2-НДФЛ)
2	Иные доходы (указать вид дохода): 1. 2. 3.
3	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

<*> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в месячный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

Извещение о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий либо об отказе в постановке на учет прошу выдать мне на руки/направить по почте (подчеркнуть).

"____"_________20 _____ г. _____________________________________

(подписи: заявителя и всех

_____________________________________

совершеннолетних членов семьи,

_____________________________________

дата)

"____"_________20 _____ г. ______________________________________

(подпись сотрудника,

_______________________________________

принявшего заявление